一系列改革舉措成效初顯，但若想真正破解“分級診療”推廣的困局和梗阻，仍須跨越橫亙在改革路上的四座大山，可謂任重道遠。 

走出怪圈還需跨過幾道坎？

數據顯示，2015年全國醫療機構總診療人次超過77億，比改革之初的49億人次增加了57%，與這一變化相對應的，是我國城鄉區域發展不平衡，優質醫療衛生資源集中在城市，農村基層地區相對匱乏、醫療水平不高。 

究其原因，基層醫療機構存在“技術薄弱”“服務能力和水平存疑”“優秀技術人員流失”等“致命傷”。 

想讓患者首選基層，均衡城鄉醫療資源配置才能從根本上解決問題。另一方面是讓優秀醫生‘長’在基層。建立薪酬、編制、晉升等多方面的有效激勵機制，吸引和留住人才。

醫生多點執業，有利于發揮和利用優質醫療資源、提高醫務人員收入水平、引導就醫人群向基層轉移，是實現分級診療的重要手段。近年來，“鼓勵多點執業”的政策導向逐步明確。 

然而，多點執業在實踐中遭遇諸多困境。原因在于目前國內醫療機構的設置，絕大部分醫生隸屬公立醫院，其多點執業與所在事業單位工作之間的矛盾難以規避、調解。 

應全面從頂層設計出發，協調整合發改委、衛生、社保、財政等相關部門，鼓勵醫生多點執業，盡快出臺多點執業收費標準，完善醫療服務價格體系。對于醫生多點執業，我們仍需開放、開明、開竅。

隨著分級診療的推進，越來越多的普通疾病患者轉向基層就醫。然而，根據國家基本藥物制度及藥物目錄，包括慢性病管理和康復在內的大量安全、有效、價廉的“非基本”藥品在基層醫療機構無法使用。 

因此，要逐步擴大基層醫療機構的用藥范圍。為在制度和實操層面破解這一難題，六里屯社區衛生服務中心除社區采購方式外，通過“醫聯體”方式從朝陽醫院轉入所需藥品，打通用藥范圍，有效緩解了藥品受限問題。 

而在今后，醫藥分家或將是從根本上解決這一問題的關鍵。所謂醫藥分家，并非醫院不能開藥方，而是患者無論在大醫院還是社區醫院就診后，憑處方在普通藥房能拿藥。

推動分級診療的一項重要抓手是“拉開醫保支付比例”。當前，全國多地衛生部門紛紛推行“患者在基層醫療機構就診消費的報銷比例高于在大醫院報銷比例”的政策，通過醫保杠桿，引導患者分流下沉至基層就診，以此撬動分級診療，然而，很多患者并不“買賬”。 

究其原因，一是醫保支付級差低，不同等級醫院間的報銷比例額度差別不大。二是醫保支付亟須實現真正意義上的統籌。 

而若想真正撬動分級診療，就要發揮醫保報銷的杠桿作用，嚴格執行基層首診報銷制度，因此，出臺并實施“越級就診不予醫保報銷”等規定亟待鋪開。另外，撬動分級診療的關鍵是推動城鄉醫保并軌，因此，要加快推動城鄉基本醫保整合，建立起統一的城鄉居民醫保制度。 

相信優化并適度拉開基本醫保在不同級別醫院間的報銷比例級差，對推動分級診療將會事半功倍?！?/span>